特定非営利活動法人 日本NPOセンター
Home > NPOと行政の対話フォーラム > 参加申し込みフォーム >

NPOと行政の対話フォーラム 2013|参加申し込みフォーム

お名前と連絡先をご記入ください

お名前  姓  名 
ふりがな せいめい
ご連絡先 自宅 職場
 ご住所
【郵便番号】
【都道府県】(例:東京都)
【市区町村】(例:千代田区)
【町 番 地 】(例:大手町2丁目2-1)
【建 物 名 】(例:新大手町ビル245)
 電話番号
(※半角数字で、ハイフンをつけてご入力ください。例:03-3510-0855)
 FAX
(※半角数字で、ハイフンをつけてご入力ください。例:03-3510-0856)
 E-mail
団体名
部署名
役職・担当
セクター NPO(財団、社団等を含む) 企業 行政
その他
参加費支払い方法 郵便振替銀行振込当日現金持参
参加費請求書 必要 不要
備考

※本参加申込書に記載された個人情報については、次の目的により使用するもので、その他の目的には使用いたしません。
  使用目的:参加決定通知の送付、会場受付での本人確認、フォーラムの内容検討、当日配布用参加者名簿(掲載項目:名前、団体名、セクター、都道府県)

※参加者名簿への不掲載をご希望の場合は備考欄にその旨ご記載ください。

参加希望プログラムをご記入ください

※ 必ず第2希望までご記入ください。

第1希望 分科会1 分科会2 分科会3
第2希望 分科会1 分科会2 分科会3
サポートセンター館内ツアー 参加する参加しない

日本NPOセンターの正会員の方は会員の種類をご記入ください

個人正会員 NPO正会員 企業正会員 自治体正会員 入会希望 非会員